Dalspiegel: vlak voor een nieuwe gift.
Topspiegel: 1 uur na de start van een gift toegediend over 30 minuten. 

Interpretatie (algemeen)

topspiegel > 6, maximaal 20 mg/l, mits de dalspiegel < 1 mg/l.  

Deze richtlijn gaat uit van behandeling met een startdosering afhankelijk van de nierfunctie

• normale nierfunctie (> 80 ml/min): 1dd 4 mg/kg. 
• matig gestoorde nierfunctie (50-80 ml/min): 1dd 3,25 mg/kg. 
• ernstig gestoorde nierfunctie (10-50 ml/min): 1dd 2,5 mg/kg. 
• terminale nierfunctie (<10 ml/min): 1dd 2 mg/kg. 
• hemodialyse patiënt: 2 mg/kg na elke dialyse.  

Voor de controle van bloedspiegels geldt de volgende indeling

Therapie korter dan 3 dagen (3 giften éénmaal daags) en een normale nierfunctie

geen spiegelcontrole.  

Therapie langer dan 3 dagen en een normale nierfunctie (> 80 ml/min)

Alleen een dalspiegel laten bepalen uiterlijk vóór de 4e gift. Vervolgens 2 x per week een dalspiegel laten bepalen zolang de therapie in dezelfde dosering en bij ongewijzigde nierfunctie wordt voortgezet. Na iedere aanpassing van de dosering zowel een topspiegel als een dalspiegel laten bepalen na de eerstvolgende gewijzigde gift. 

Interventies

• dalspiegel > 2 mg/l:
  dosering halveren vanaf de volgende gift en aansluitend top- en dalspiegel laten bepalen. Vervolgens dosis optimaliseren.

• dalspiegel 1-2 mg/l:
  dosering handhaven en top- en dalspiegel laten bepalen nade eerstvolgende gift. Vervolgens dosis optimaliseren.

• dalspiegel < 1 mg/l:
  dosering handhaven en dalspiegel herhalen na 3 dagen.  

Therapie bij gestoorde nierfunctie (kreatinineklaring < 80 ml/min) of tijdens niervervangende therapie

Zowel een topspiegel als een dalspiegel laten bepalen aansluitend op de 1e gift. Op aanvraag vermelden: NIERFUNCTIESTOORNIS en eventueel de wijze van niervervangende therapie. Doserings- en bepalingsbeleid vervolgens aanpassen op basis van de individuele farmacokinetiek.  

Spiegelbeleid op de IC Volwassenen

Standaard toedieningstijd om 18:00 uur. Geen spiegelcontrole bij therapie die korter duurt dan 3 dagen. Bij therapie langer dan 3 dagen altijd na de 3e gift een topspiegel (meestal 19:00 uur) laten bepalen én een vervolgspiegel om 6:00 uur de volgende ochtend. Vervolgens standaard op maandag, woensdag en vrijdag om 6:00 uur de spiegel ter controle herhalen.   

Korte achtergrond

de hoogte van de topspiegels van gentamicine en tobramycine zijn gerelateerd aan het anti-microbiële effect, de dalspiegel is een indicatie voor de kans op (nefro)toxiciteit. Tijdens kortdurende therapie met gentamicine of tobramycine bij patiënten met een normale nierfunctie, wordt zelden aminoglycoside-gerelateerde nefrotoxiciteit waargenomen en is de bepaling van dalspiegels dus van beperkte waarde. Daarnaast wordt bij deze patiënten met een dosering van 1dd 4 mg/kg vrijwel altijd een voldoende therapeutisch effect bereikt met een verwaarloosbaar kans op toxiciteit. Bepaling van topspiegels is daarom alleen zinvol om aanvullende informatie over de individuele farmacokinetiek te verkrijgen. Vanwege de aard van de patiëntenpopulatie is voor de Intensive Care gekozen voor een apart beleid. 

Bron

Dit is het protocol zoals het vigeert in het AMC te Amsterdam. Contactpersoon: Dr. H.J.M. van Kan, ziekenhuisapotheker